Die Behandlung des diabetischen Fußulkus in Verbindung mit Deformität ist äußerst problematisch. Ein 4-Phasen-Therapiealgorithmus (Debridement, Verschluss, Entlastung, Korrektur) wird vorgestellt und die Ergebnisse der Behandlung von 257 Patienten mit diesem Algorithmus präsentiert.
Material und Methode
Alle von 01.09.2006 bis 31.08.2009 behandelten Patienten über 18 Jahre mit Diabetes mellitus, einseitigem Fußulkus und Deformität von oberem Sprunggelenk (OSG) und/oder Fuß wurden in die Studie eingeschlossen. Die Evaluation vor Phase 1 und 4 und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (>=12 Monate) beinhaltete: Klinische Untersuchung, Röntgenbelastungsaufnahmen, Pedographie und Scores (American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS); Visual Analogue Scale Foot and Ankle (VAS FA). Alle Patienten wurden nach folgendem 4-Phasen-Therapiealgorithmus behandelt:
Phase 1. Debridement. Wiederholte Debridements (alle 6 Tage) und Vakuum¬assistierte Versiegelung erfolgten bis postoperative Abstriche aus Vakuum-System steril waren. Wenn nach 5 Debridements keine postoperative Sterilität vorlag erfolgte als 6. Eingriff eine Amputation mit Verschluss (Level s.u.).
Phase 2. Verschluss. Sekundärnaht war die erste Wahl gefolgt von lokalen Verschiebelappen gefolgt von limitierter, d.h. minimal möglicher Amputation, die einen Verschluss ermöglichte.
Phase 3. Entlastung. Des verschlossenen Ulkus wurde für 6 Wochen komplett entlastet.
Phase 4. Korrektur. Relevante Deformitäten wie Plattfuß, Hohlfuß oder Hallux valgus, die eingeschätzt wurden das Risiko für Ulkusrezidiv zu erhöhen wurden korrigiert.
Die Phasen 1, 2 und 4 erfolgten stationär und Phase 3 ambulant mit wöchentlichen Kontrollen.
Ergebnisse
257 Patienten begannen mit Phase 1 (Alter 62 (28-83) Jahre, 69% weiblich).
Phase 1: In 153 Fällen (59%) war der postoperative Abstriche nach einem Debridement, in 43 (17%) nach zwei, in 23 (9%) nach drei, in 19 (7%) nach vier, in 13 (5%) nach fünf. In 6 (2%) Fällen lag nach fünf Debridements keine postoperative Sterilität vor und als 6. Eingriff erfolgte eine Amputation.
Phase 2: Alle 251 Fällen (98%) ohne Amputation begannen mit Phase 2. In 168 Fällen (65%) erfolgte eine Sekundärnaht, in 67 (26%) ein lokaler Verschiebelappen, in 16 (6%) eine Amputation.
Phase 3: 234 (91%) beendeten Phase 3, 10 (4%) mit Ulkusrezidiv. 7 (3%) beendeten Phase 3 nicht.
Phase 4: In 139 Fällen (54%) wurde erfolgreich korrigiert (Arthodesen an OSG, n=21 (8%); subtalar n=25 (10%); Mittelfuß/TMT, n=74 (n=29); andere, n=19 (7%)). 84 (33%) wurden nur mit Einlagen behandelt und nicht mit operativer Korrektur behandelt und in 11 (4%) erfolgte eine Amputation.
235 (91%) beendeten die Nachuntersuchung nach 24 (12 – 38) Monaten. In 42 (16%) bestand ein Ulkusrezidiv. Die Amputationsrate betrug 13% (n=33) (Unterschenkel, n=3 (1%); Lisfranc, n=8 (3%); transmetatarsal, n=4 (2%); Zehen, n=18 (7%). Scores: AOFAS, 86 (40-98); VAS FA 88 (36-100).
Diskussion
Die Behandlung des diabetischen Fußulkus mit Deformität mit einem aufwendigen 4-Phasen-Therapiealgorithmus ergab eine geringe Amputations- und Ulkusrezidivrate im Vergleich zur Literatur.