Korrektur Vorfuß bei Hallux valgus

Ätiologie

• Erworbene Deformität
• Familiäre Disposition
• Frauen häufiger betroffen
• Koinzidente Fußdeformitäten, z.B. Spreizfuß, Knickfuß
• Muskuläre Dysfunktion 
• Posttraumatisch
• Postarthritisch
• Konstitutionelle Bänderschwäche
• Neuropathische Grunderkrankung

Pathogenese
Die Hallux valgus-Deformität betrifft sowohl die knöcherne Vorfußkonfiguration als auch die periartikulären Weichteilstrukturen. Das Metatarsale I weicht nach medial aus, wodurch es zur Verbreitung des IM-Winkel I/II kommt. Die Sesambeine werden damit nicht mehr vom Metatarsale I-Kopf bedeckt. Medialseitig wird der Metatarsale I-Kopf (Pseudoexostose) prominent und druckschmerzhaft. Durch die supinatorische Verdrehung des Metatarsale I wird die Sehne des Musculus abductor hallucis nach plantarverlagert und verliert damit seine in der Transversalebene stabilisierende Wirkung auf das Großzehengrundgelenk und wird zu einem Flexor und Pronator. Durch die valgische Achsenabweichung der Großzehe wird die Gelenkskapselmedialseitig überdehnt und verliert ihre stabilisierende Wirkung. Durch die Fehlstellung von Metatarsale I und Großzehe verlaufen die Beuge- und Strecksehnen lateral des ersten Strahls und verstärkten so die Deformität. Der an der lateralen Grundphalanx ansetzende Musculus adductor hallucis und die laterale Gelenkkapsel verkürzen sich und verstärken ihrerseits die Großzehenfehlstellung.

Spezielle Anamnese

• Familienanamnese
• Progression der Achsfehlstellung
• Schuhprobleme
• Druckstellen über der Pseudoexostose
• Belastungsschmerzen nach längerem Stehen und Gehen
• Funktionseinschränkung
• Andere Fehlformen des Fußes und der Kleinzehen

Allgemeine Anamnese

• Diabetes mellitus
• Gefäßerkrankung
• Fußpilzerkrankung
• Neurogene Erkrankungen
• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Sozialanamnese

Inspektion

• Trophische Hautveränderungen, Reizzustände der Haut über der Pseudoexostose
• Beschwielung/Hyperkeratosen
• Fußgewölbe , Rückfußstellung), Spreizfuß
• Ausmaß der Valgusdeviation und der Pronation der Großzehe: reponierbar/fixiert
• Bewegungsausmaß im Großzehengrundgelenk: aktiv/passiv
• Bewegungsschmerz, Krepitation
• Fehlstellung benachbarter Zehen, z.B. Digitus II superductus bzw. infraductus
• Beurteilung benachbarter Gelenke: Interphalangealgelenk I, Metatarsophalangealgelenk II-V, Tarsometatarsalgelenk I
• Bewegungsausmaß des unteren und oberen Sprunggelenkes

Palpation

• Fußpulse
• Neurologischer Status

Notwendige apparative Untersuchungen

• 3D-Röntgenbildgebung mit Generation folgender Röntgenaufnahmen: Röntgen gesamter Fuß beidseits dorsoplantar und seitlich unter Belastung im Stand, Metatarsaleköpfchenbelastungsaufnahme beidseits
• Bestimmung: Hallux valgus-Winkel (HV-Winkel)
• Bestimmung: Intermetatarsalwinkel I/II (IM I/II-Winkel)
• Bestimmung: Distaler Metatarsale-1-Gelenkwinkel (DMAA)
• Bestimmung: Position des Metatarsale 1-Kopf in Relation zu den Sesambeinen
• Beurteilung: Gelenkkongruenz des Metatarsophalangealgelenk 1
• Beurteilung: Arthrosegrad des Metatasophalangealgelenk 1
• Beurteilung: Metatarsus addductus?

Wir führen Röntgendiagnostik nur im Stehen mit Belastung durch, da die korrekte leitliniengerechte Analyse einer Hallux valgus Deformität und anderer Vorfußdeformitäten nur anhand von Röntgendiagnostik im Stehen MIT Belastung möglich ist. Dabei haben wir als erstes Zentrum in Europa sogar eine 3D-Röntgenbildgebung im Stehen mit PedCAT zur Verfügung. Damit ist eine noch genauere Analyse als mit Röntgenaufnahmen möglich.

Pedographie
Wir führen immer eine Pedographie durch. Die Pedographie ist eine dynamische Kraftverteilungsmessung unter der Fußsohle in der Standphase des Gangzyklus, die als Analysemethode bei allen schmerzhaften Zuständen am Fuß eingesetzt wird. Die Pedographie ist ein wichtiger Teil der Ganganalyse. Der moderne Einsatz der Pedographie dient der objektiven Messung, Analyse und Dokumentation der biomechanischen Funktion des Fußes vor und nach therapeutischer Intervention. Diese Technik wurde maßgeblich durch den Gebrauch kapazitiver Sensoren zur dynamischen Messung der Kraftverteilung unter der Fußsohle vorangetrieben. Im Laufe der Jahre wurden einige Methoden und Einsatzmöglichkeiten verwendet, um die Kraftverteilung des Fußes zu erforschen. Viele dieser Methoden haben unser Verständnis des Fußes und seiner Funktion verändert und Einfluss auf die Therapie gehabt. Die Ergänzung der Pedographie durch eine mitlaufende, synchronisierte Videokamera erlaubt neben der Beurteilung der Kraftverteilung eine morphologische qualitative Ganganalyse.

VIDEO >> Video einer Pedographie

• Neurogene Fußdeformität
• Fehlverheilte Frakturen

Ziel der Therapie ist:

• Schmerzreduktion
• Korrektur der Fehlstellung
• Funktionsgewinn

Da der Hallux valgus eine strukturelle Deformität ist, kann diese nur operativ korrigiert werden. Eine Korrektur mit Schienen ist beim Erwachsenen nicht möglich, d.h. wenn die Schiene wieder abgenommen wird ist die Deformität wie vorher.

Nichtoperative (konservative) Therapie:

• Beratung mit Aufklärung über mögliche Therapieformen und Verhaltensweisen
• Aufklärung über Sportmöglichkeiten und optimale Schuhversorgung (weiches Oberleder, große Zehenbox)

Medikamentöse Therapie:

• Nicht-steriodale Anti-Rheumatika (NSAR)
• Krankengymnastik, manuelle Therapie
• Zehenspreizer
• Zehenpolster
• Einlagen mit retrokapitaler Abstützung bei Metatarsalgien
• Sohlenversteifung und Ballenrolle bei schmerzhafter Arthrose des Großzehengrundgelenks
• Orthesen

Operative Therapie:

• Allgemeine Indikationskriterien
• Schmerzen, Leidensdruck
• Einschränkung der Lebensqualität
• Schuhprobleme durch Druckstellen
• Rezidivierende Ulcera über der Pseudoexostose
• Funktionseinschränkung
• Progressive Deformität
• Drohende Kleinzehendeformitäten

Häufige Operationsverfahren:

Die operative Therapie des Hallux valgus betrifft sowohl den knöchernen Vorfuß als auch die periartikulären Weichteilstrukturen. Zur operativen Behandlung eines Hallux valgus werden eine Vielzahl von operativen Methoden in der Literatur beschrieben. Grundsätzlich ist dabei zu unterscheiden:

• gelenkerhaltenden Operationen
• Abtragung der Pseudoexostose mit Weichteileingriff
• Korrekturosteotomien im Bereich des Metatarsale, des Os Cuneiforme mediale oder der Grundphalanx
• gelenkresezierenden Operationen
• Resektionsinterpositionarthroplastik
• Arthrodese

Abhängig vom Schweregrad kommen prinzipiell folgende gelenkerhaltende Verfahren in Frage:

• Die Durchführung eines zusätzlichen „Laterale Release“ ist bei moderaten und schweren Deformitäten zu empfehlen
• Beim Vorliegen eines DMAA >10°: retrokapitale Korrekturosteotomie mit medialer Keilentnahme (mod. nach Reverdin Green)
• Beim Vorliegen einer begleitenden symptomatischen Arthrose des Metatarsophalangealgelenk I ist die Dekompression des Gelenks durch Verkürzung des Metatarsale I oder die Arthrodese indiziert
• Die Resektionsarthroplastik des Metatarsophalangealgelenks I ist bei strenger Indikationsstellung (geringe Mobilität des Patienten, keine Entlastung oder Teilbelastung möglich, ungenügende Knochenqualität, symptomatische Arthrose, Begleiterkrankungen) und ausführlicher Aufklärung über die möglichen Langzeitfolgen (Transfermetatarsalgie, Fehlstellungsrezidiv, Funktionsverlust) möglich

Planung und Vorbereitung

• OP-Skizze bei Korrekturosteotomien

Distale Osteotomie Metatarsale modifiziert nach Chevron / Reverdin Green

Beim einfachem bis mittlerem Hallux valgus ist die so genannte Chevronosteotomie die Operation, die je nach Technik und Stellung des Gesamtvorfußes in einer verkürzenden Länge erhaltenden und verlängernden Technik für den 1. Mittelfußknochen durchgeführt werden kann.  Diese kommt bei uns bis zu einem Intermetatarsalwinkel von 16° zur Anwendung.  Wir verwenden eine modifizierte Technik mit optimierter Sägeschnittführung, die in Kombination mit unserer speziellen Verschraubungstechnik (2,7 mm Titan Zugschraube) eine sofortige volle Belastbarkeit gewährleistet.   Durch die spezielle Titanlegierung bei den verwendeten Schrauben sind diese sehr gut verträglich und müssen in der Regel nie wieder entfernt werden.  Bei distalem Metatarsale-1-Gelenkwinkel (DMAA) von mehr als 10° und Gelenkinkongruenz des Metatarsophalangealgelenk 1 korrigieren wir dies mit einer speziellen Osteotomie modifiziert nach Reverdin-Green.

Scarfosteotomie Metatarsale (kommt bei uns nicht zur Anwendung)
Bei der Scarfosteotomie wird der Knochen Z-förmig durchtrennt und dann das Metatarsaleköpfchen nach lateral verschoben und mit 2 Titanschrauben befestigt.

Ludloffosteotomie Metatarsale (kommt bei uns nicht zur Anwendung)
Die Ludloffosteotomie ist eine schräge Durchtrennung des Knochens im proximalen (körpernäheren) Anteil, wobei über die Schraube ohne Verkürzung der distale (körperferne) Anteil wieder in eine anatomische Stellung nach außen gedreht wird. Hier kommen Titanschrauben zu Anwendung, die in den Knochen versenkt werden, so dass sie nicht entfernt werden müssen.

Proximale Korrekturosteotomie Metatarsale (Open Wedge) (Focal Dome oder Closed Wedge kommt bei uns nicht zur Anwendung)
Die bei uns in der Regel verwendete proximale Korrekturosteotomie mit „Open Wedge“ Technik (öffnende Keilosteotomie) erlaubt einen vollen Längenerhalt. Eine Knochentransplantation in den Osteotomiespalt in Kombination mit der von uns entwickelten winkelstabilen polyaxialen Platte (R-Lock klein) gewährleistet eine sofortige volle Belastbarkeit und sichere Ausheilung. Auch diese Implantate sind aus einer speziellen Titanlegierung und müssen somit in der Regel nicht entfernt werden. Bei distalem Metatarsale-1-Gelenkwinkel (DMAA) von mehr als 10° und Gelenkinkongruenz des Metatarsophalangealgelenk 1 korrigieren wir dies mit einer zusätzlichen distalen Osteotomie modifiziert nach Reverdin-Green (s.o.).

Korrekturarthrodese Tarso-Metatarsal-1-Gelenk (modifizierter Lapidus)
Bei schwersten Fehlstellungen, die bereits zu arthrotischen Veränderungen als auch Instabilitäten der Basis des Mittelfußknochens zum proximalen Cuneiforme 1-Knochen geführt haben, besteht die einzige Möglichkeit, sowohl die Fehlstellung als auch die Instabilität oder die Arthrose zu beheben, in einer Versteifung in Kombination einer Achsenkorrektur. Hierbei wird die Funktion des Vorfußes durch die Versteifung in keiner Weise beeinträchtigt. Vielmehr werden gerade durch die Wiederherstellung der anatomisch korrekten Achsen durch den zusätzlichen Stabilitätsgewinn erhebliche Beschwerden abgestellt. Bei distalem Metatarsale-1-Gelenkwinkel (DMAA) von mehr als 10° und Gelenkinkongruenz des Metatarsophalangealgelenk 1 korrigieren wir dies mit einer zusätzlichen distalen Osteotomie modifiziert nach Reverdin-Green (s.o.).

Korrekturosteotomie Großzehengrundglied (Akin)
Die Korrekturosteotomie des Großzehengrundglied (Akin) kommt bei uns nur selten zur Anwendung weil nur der Hallux valgus-Winkel (HV-Winkel) aber nicht der Intermetatarsalwinkel I/II (IM I/II-Winkel), der distale Metatarsale-1-Gelenkwinkel (DMAA), die Fehlposition des Metatarsale 1-Kopf in Relation zu den Sesambeinen, oder die Gelenkinkongruenz des Metatarsophalangealgelenk 1 korrigiert werden können. Diese Methode kommt bei uns nur zu Anwendung wenn ein (zusätzlicher) Hallux valgus interphalangeus besteht, bei dem die Deformität nicht im Großzehengrundgelenk sondern in Großzehenendgelenk lokalisiert ist.

Bei begleitenden Deformitäten im Bereich des Mittel- und/oder Rückfußes sind häufig weitere Osteotomien nötig. Wir haben diese komplexen Osteotomien zur Veranschaulichung an Modellen durchgeführt, die wir in unseren Sprechstunden zur Veranschaulichung präsentieren.

Da die Kraftverteilung im Vorfußbereich entscheiden für das Ausheilungsergebnis ist, setzen wir bei komplexen Fällen die intraoperative Pedographie zur Optimierung diese Kraftverteilung ein.

Weiterhin entscheidend für die kosmetisch schöne Ausrichtung ist sowohl die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse der Sesambeine als auch der 1. Zehe. Hierbei werden Weichteilraffungen durchgeführt, um die Sesambeine wieder unter das Mittelfußköpfchen zu fixieren. Des Weiteren muss in einzelnen Fällen bei starken Abweichungen der Zehe nach außen ein kleiner Knochenspan entfernt werden, um somit wieder eine völlig gerade Zehe herzustellen.

Alle Patienten werden in einem so genannten Vorfußentlastungsschuh nachbehandelt, mit dem sofort voll belastet werden kann.

Wir führen derzeit keine sog. minimalinvasive Vorfußchirurgie durch, da die Ergebnisse dieser Methoden derzeit eindeutig unzuverlässiger sind als mit der herkömmlichen Vorfußchirurgie, die auch im Gegensatz zur minimalinvasiven Methode leitliniengerecht ist.

Allgemeine Risiken und Komplikationen:

• Hämatom
• Wundheilungsstörung
• Wundinfekt
• tiefe Beinvenenthrombose
• Embolie
• Nerven/Gefäßläsion
• Chronisch regionales Schmerzsyndrom

Spezielle Risiken und Komplikationen:

• Verkürzung des ersten Strahls
• Funktionsbehinderung im Großzehengrundgelenk
• Pseudarthrose
• Fehlstellungsrezidiv
• Osteonekrose des Metatarsale-1-Köpfchens
• Hallux varus
• Transfermetatarsalgie
• Streck- oder Beugesehnenläsion mit Funktionseinschränkungen

Prognose
Unbehandelt oder bei nichtoperativer (konservativer) Behandlung meist progrediente Deformität, die jedoch nicht zwangsläufig zu Schmerzen und zu starkem Leidensdruck führt.

Prävention

• Primär: Fußgerechtes Schuhwerk
• Sekundär: Fußgymnastik, Orthesenversorgung, Einlagenversorgung
• Tertiär: Konsequente postoperative Nachbehandlung nach Operation